入会申込フォーム(施設会員)

以下のとおり、一般社団法人慢性疾患重症化予防学会に施設会員として入会を申請します。

※施設会員は、1名以上の正会員が所属する病院等の施設が対象です。正会員のご入会後にお申し込みいただけます。

 

*は必須項目です

*施設名

*住所


都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

*代表者名(正会員の方のお名前)

 名

*施設担当者名(申し込みに関するJMAPからのお問い合わせ先)

 名

*担当者メールアドレス



(確認用)

*電話番号

内線


施設会員として登録される所属員の情報を以下にご入力ください。(1度に3名までご登録いただけます。)

*氏名(1)

 名

*フリガナ

セイ  メイ

*職種

医師 歯科医師 看護師 管理栄養士 薬剤師
理学療法士 臨床検査技師 歯科衛生士 保健師 その他

*その他の方はこちらにご記入ください。

[ 職種 ]で[ その他 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

*メールアドレス



(確認用)


氏名(2)

 名

フリガナ

セイ  メイ

職種

医師 歯科医師 看護師 管理栄養士 薬剤師
理学療法士 臨床検査技師 歯科衛生士 保健師 その他

その他の方はこちらにご記入ください。

[ 職種 ]で[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

メールアドレス



(確認用)


氏名(3)

 名

フリガナ

セイ  メイ

職種

医師 歯科医師 看護師 管理栄養士 薬剤師
理学療法士 臨床検査技師 歯科衛生士 保健師 その他

その他の方はこちらにご記入ください。

[ 職種 ]で[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。

メールアドレス



(確認用)

 

*個人情報の取扱いへの同意
同意する こちらをご確認ください




 


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